medico e intellettuale rivoluzionario
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La crisi della medicina generale inizia già negli anni 50 – 60, ai tempi delle mutue, e si protrae fino ad oggi con l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale nel 1978. Una crisi di ruolo e di professionalità del medico generale che passa dalla figura del vecchio medico condotto, esperto di tutte le arti mediche e anche del territorio, alla figura del medico della mutua, poi di famiglia, poi di base che vede ridursi la sua competenza alla cura delle malattie più semplici e aumentare il suo carico burocratico. Oggi l’ambulatorio del medico di famiglia, nella maggior parte dei casi e salvo alcune lodevoli eccezioni, è diventato poco più di un ufficio decentrato dell’ ASL in cui si svolgono adempimenti burocratici e vengono smistati i pazienti verso gli specialisti, gli ospedali e i vari esami di approfondimento diagnostico.
Tutto questo è stato ratificato dall’assegnazione di un “budget”, un tetto di spesa che riguarda sia la farmaceutica che gli esami, ad ogni singolo medico, che viene così qualificato come “ordinatore di spesa”. Viene calcolata una media di spesa a livello regionale, di ASL, di distretto e chi sfora di una certa percentuale (circa il 20%) quel tetto viene chiamato a fornire spiegazioni e, in certi casi, si vede costretto a restituire l’importo di spesa ordinato in più. Ciò vale soprattutto per la prescrizione di farmaci, come poi vedremo.
Di questa crisi si è accorto anche il regime, per cui il Ministero e i governatori regionali spingono, anche con incentivi economici, per decretare la fine del medico di famiglia singolo e per la formazione di poliambulatori distrettuali o di quartiere, strutture di prima diagnosi formate da diverse figure sanitarie (medici generali, guardia medica, eventualmente specialisti, infermieri ecc.) e con l’impiego anche di un minimo di strumentazione medica (elettrocardiogramma, ecografia ecc.). Ufficialmente questa svolta viene giustificata dal fatto di voler sgravare i vari Pronto Soccorso dalla diagnosi e cura della patologia minore, esigenza indubbiamente sentita. Questa svolta però incontra diverse resistenze, sia da parte di una classe medica abituata a gestire in proprio l’organizzazione (e i profitti) del proprio ambulatorio e che vede nella nuova organizzazione del lavoro, forse non a torto, una anticamera della dipendenza e dell’aumento del controllo sul proprio lavoro, oltretutto organizzato 24 ore su 24, ma soprattutto richiede lo stanziamento di ingenti fondi per la creazione di nuove strutture, fondi che evidentemente non ci sono. Le prime esperienze di questo genere, avviate soprattutto in Veneto, incontrano oggi grosse difficoltà perché la Regione ha sospeso l’erogazione dei fondi. Oltre tutto c’è chi teme in tutto questo una ulteriore spersonalizzazione dell’atto medico, cioè una perdita del rapporto diretto medico/paziente sul modello di quanto già avviene negli ospedali, come molte esperienze dirette degli ammalati possono testimoniare.
La crisi della medicina generale ha però un suo fondamento strutturale che va fatto risalire alla parcellizzazione o frammentazione dei saperi tipica della divisione capitalistica del lavoro, un processo che gli operai di fabbrica hanno conosciuto bene almeno a partire dal taylorismo, se non prima. Questa divisione favorisce, in campo medico, la formazione di specializzazioni e ultraspecializzazioni, ovvero saperi separati che finiscono per cancellare la visione unitaria (o, come si dice “olistica”) della persona, e del suo stesso corpo, a favore di una sua frammentazione. C’è lo specialista del cuore, quello del polmone, persino quello del cervello e della psiche, e ogni categoria di specialisti cerca naturalmente di tirare l’acqua al proprio mulino (dove per acqua si può intendere anche flusso di denaro) e in questo giro di valzer l’individuo, la singola persona ammalata, naturalmente scompare. E’ esperienza pratica di medici e pazienti il passare da uno specialista all’altro senza trovare una visione unitaria del processo patologico e in tutto questo il medico di medicina generale finisce per diventare un assemblatore di visioni parziali costruite da altri (un po’ come succedeva all’operaio della catena di montaggio, fatte salve le dovute differenze di classe naturalmente).
I FARMACI.
Ho accennato prima al budget assegnato al medico di medicina generale in quanto “ordinatore di spesa”. Il sistema ha funzionato abbastanza bene per quanto riguarda il controllo della spesa farmaceutica. E' di questi ultimi giorni la notizia che alcuni medici di Genova, e forse anche a Palermo, sono stati costretti a rimborsare le ASL per prescrizioni inappropriate di farmaci per cifre consistenti (si parla di 40 mila euro). Naturalmente i controlli sono stati più blandi per quanto riguarda le visite specialistiche, gli esami, i ricoveri ospedalieri, o addirittura inesistenti come nel caso della famigerata clinica ex Santa Rita di Milano (ma qui entra in ballo il trasferimento di profitti e capitali dal pubblico al privato, il tanto decantato “modello lombardo” dell'era Formigoni). Tuttavia quello della spesa farmaceutica è un falso problema o, comunque, un problema volutamente gonfiato. La spesa farmaceutica ricopre il 12-13% della spesa sanitaria globale ed è comunque in calo in seguito all'introduzione dei farmaci generici o equivalenti, cioè farmaci a brevetto scaduto che possono essere copiati da chiunque a prezzi naturalmente molto più bassi dell'originale di marca. Da molte parti si dice che questi farmaci proprio equivalenti non sono, ma non è questa la sede per affrontare questo argomento. Inoltre il calo della spesa farmaceutica è dovuta al fatto che intere categorie di farmaci sono stati posti direttamente a carico del paziente (ad esempio i farmaci per la cura delle varici).
Naturalmente è impossibile parlare di farmaci senza ricordare le pressioni e le truffe dell'industria farmaceutica, ovvero delle potenti multinazionali del farmaco. Del resto ce lo ha ricordato recentemente il caso dell'accordo Roche – Novartis. Tutti penso ricordino i lingotti d'oro dell'allora Ministro della Sanità De Lorenzo e dell'allora Direttore Generale Poggiolini ai tempi di tangentopoli. L'industria farmaceutica, dalle multinazionali alla piccola industria nazionale, ha vissuto in Italia un lungo periodo di vacche grasse, quando poteva gonfiare a piacimento il prezzo di farmaci, a volte addirittura inefficaci, e farselo approvare dal CIP (Comitato Interministeriale Prezzi) mediante tangenti o appoggi politici. Oggi la situazione è cambiata certo. La crisi economica e la spending review hanno ridotto i margini di manovra e aumentato la concorrenza provocando naturalmente una ulteriore concentrazione dei capitali nelle mani di pochi oligopoli. Le industrie farmaceutiche nazionali (vedi Carlo Erba, Sigma Tau ecc.) o sono sparite o sono state acquistate dai colossi stranieri, mantenendo a volte il marchio per convenienza. Solo la Menarini è riuscita a darsi una dimensione sovranazionale acquistando aziende decotte della ex DDR o turche e facendo la scalata ai mercati dell'est europeo e asiatici. In Italia la possibilità di realizzare superprofitti si è quindi ridotta, ma non c'è niente di etico in tutta questa vicenda, semplicemente il mercato italiano è diventato meno appetibile di prima per le grandi multinazionali del farmaco che cercano nuovi sbocchi nei nuovi mercati asiatici, indiani o cinesi, sudamericani o nell'est europeo.
Anche in questo campo però è necessario mettere in luce un problema strutturale e cioè il predominio assunto nell'ambito della terapia medica da parte della chimica a partire almeno dalla sintesi dell'aspirina da parte della Bayer, industria chimica tedesca, nel 1880 circa. La concezione chimica della medicina, supportata dalla rapida crescita dell'industria chimica, ha relegato rapidamente in un angolo altre concezioni della medicina, basate su teorie energetiche o elettromagnetiche come l'omeopatia, nata anche essa in Germania alla fine del 700, forse più rispettosa dei processi naturali di guarigione (senza parlare delle medicine orientali, come l'agopuntura, giunte in Occidente più tardi). Nessuno naturalmente vuole negare i meriti e i successi della medicina chimica, semplicemente si vuole notare che la terapia farmacologica interviene dall'esterno a un livello già avanzato dello squilibrio patologico (energetico?) che ha provocato il progressivo avanzamento della malattia. In un certo senso la terapia farmacologica cura, con più o meno efficacia, a posteriori la malattia quando è già abbastanza avanzata o in fase acuta, molte volte cronicizzandola, e comunque non è assolutamente preventiva. Recentemente si parla di nuovi tipi di approccio alla terapia come le cellule staminali o la medicina genetica, ma siamo ancora in questo caso a livello sperimentale e il successivo sviluppo o le applicazioni pratiche di queste nuove terapie dipenderanno comunque dalla crisi capitalistica generale.
Queste nuove ricerche stanno comunque a dimostrare che la medicina chimica e la terapia farmacologica hanno raggiunto dei limiti e stanno mostrando comunque la corda anche agli occhi della comunità scientifica. Basti citare a questo proposito un caso paradigmatico come quello degli antibiotici. Questi farmaci che, a partire dalla ormai lontana scoperta casuale di Fleming, almeno a partire dagli anni 40 hanno contribuito a debellare molte malattie infettive e ad allungare la vita media, sono in piena crisi. Voci scientifiche qualificate e autorevoli hanno lanciato l'allarme sulla tenuta dell'efficacia degli antibiotici in un prossimo futuro. Anche per un uso eccessivo e indiscriminato di questi farmaci si sono sviluppate resistenze batteriche che fanno temere un ritorno di malattie infettive non più agevolmente controllabili. Occorrerebbe trovare nuovi antibiotici più efficaci, ma, malauguratamente, nessuno fa più ricerca sugli antibiotici da una trentina d'anni a questa parte, per questioni legate al profitto. Infatti le terapie antibiotiche sono in genere di breve durata e non durano una vita come le terapie antipertensive o antidiabetiche e ciò rende meno profittevole la ricerca su questi farmaci.
Ma il discorso si potrebbe allargare e diventare più generale. In un libro uscito in Italia nel 2005 e intitolato “Ascesa e declino della medicina moderna”, l'autore, James Le Fanu sostiene che la medicina moderna dopo aver conosciuto una vera e propria età aurea fra il 1940 e il 1970, con numerose e decisive scoperte nel campo farmacologico e chirurgico, segna ora il passo come una parabola che, una volta raggiunto il culmine, si trova ora in una fase discendente, iniziata alla fine degli anni 70. Le sue ragioni – sostiene Le Fanu – sono complesse e intrecciano molteplici fattori. In effetti nel campo farmacologico le ultime scoperte di farmaci risolutivi e in grado, come si dice, di cambiare la storia naturale della malattia risalgono agli anni 70, come ad esempio i farmaci antiulcera gastrica (cimetidina, ranitidina, omeprazolo ecc.). In effetti le ulcere gastriche sono quasi scomparse, anche se nel frattempo sono aumentati i casi di ernia iatale, reflusso gastro-esofageo, esofagiti ecc. Da allora le nuove “scoperte” sono consistite solo in piccoli e incerti miglioramenti di farmaci già esistenti.
Il fatto è che la ricerca farmaceutica costa e anche molto. Dal momento in cui un nuovo farmaco viene messo in sperimentazione, prima a livello chimico-informatico, poi sugli animali, poi sugli umani ecc. possono passare anche 15 anni e non è detto che la sperimentazione vada a buon fine. I costi sono indubbiamente enormi e richiedono investimenti tali che solo la grande industria farmaceutica può fare, naturalmente se viene poi garantito un adeguato profitto. Forse solo nelle grandi università americane si può fare ricerca, ma esse sono comunque private. Di ricerca farmacologica pubblica non si hanno molte notizie. In Italia poi non se ne parla nemmeno, con la conseguente “fuga dei cervelli”. Un nuovo farmaco, ammesso che sia giunto con successo alla fine della sperimentazione, registrato dalle varie agenzie statali, e immesso in commercio, viene coperto da un brevetto per 15 anni dopo di che può essere copiato, e in questo lasso di tempo l'azienda produttrice, avendone l'esclusiva, può rifarsi dei costi sostenuti e garantirsi un sovraprofitto.
LA MEDICINA DEL TERRITORIO.
Come dicevo prima il regime si è accorto della crisi della medicina generale ma, nelle sue proposte, non va oltre una rete di poliambulatori che, ammesso che siano realizzati, potrebbero garantire al massimo una diagnosi precoce delle malattie e una terapia più tempestiva. Non è previsto che questi poliambulatori possano costituire una rete di rilevazione dei fattori di rischio e di prevenzione sul territorio. Le distorsioni e gli sconvolgimenti sociali prodotti dal modello di sviluppo capitalistico e dalla sua crisi hanno provocato un profondo cambiamento della geografia del territorio.
L'allungamento della vita media si è tradotto in un numero crescente di persone anziane bisognose di assistenza. Le ASL hanno abbandonato totalmente il settore della assistenza a domicilio, non disponendo più di personale adatto alla bisogna e limitandosi ad erogare dei bonus o voucher da utilizzare per accedere al mercato delle cooperative di assistenza accreditate dalla Regione. Queste cooperative, debitamente lottizzate (in Lombardia naturalmente ha prevalso la componente CL – Compagnia delle opere, almeno fino a poco tempo fa), erogano assistenza sanitaria a domicilio fidando soprattutto sullo sfruttamento della forza lavoro impiegata, secondo i consueti canoni che regolano il sistema degli appalti. Per altro verso l'assistenza domiciliare agli anziani alimenta il fiorente mercato delle badanti, in genere extracomunitarie soggette ai mille ricatti della loro condizione o, infine, il “business” delle residenze sanitarie assistenziali con rette da 2500 euro mensili in su. In ogni caso l'assistenza agli anziani è completamente delegato al tessuto familiare o al privato sociale, con conseguente smantellamento del welfare da parte dello stato.
Crescono inoltre le malattie croniche come ipertensione e diabete, dovute per lo più ad una alimentazione scorretta e a cibi sempre più adulterati, o a stili di vita potenzialmente patogeni legati a stress da lavoro, condizioni di vita precarie, problemi economici, nuove povertà. Ogni disturbo generato dal disagio sociale e psichico viene medicalizzato mentre viene alimentata l'ingenua speranza che ogni problema possa essere risolto con una miracolosa “pastiglia” (ricordo in proposito una canzone di Renato Carosone, molto in voga negli anni 60).
In tutta questa confusione scompare la prevenzione. In campo medico si parla molto poco di inquinamento ambientale e sui luoghi di lavoro, delle scorie chimiche, delle malattie da onde elettromagnetiche (cellulari, antenne, ripetitori, cavi elettrici ecc.), delle radiazioni nucleari (dopo Chernobyl e la guerra in Jugoslavia con le bombe a uranio impoverito gettate nell'Adriatico c'è stato un forte aumento delle malattie della tiroide), delle malattie psichiche da stress lavorativo, da mobbing, da rapporti sociali e interpersonali sempre più conflittuali.
Una vera medicina del territorio deve affrontare tutti questi problemi con mentalità aperta, collegandosi a collettivi di quartiere, associazioni ecologiche, a movimenti per una alimentazione più naturale ecc. operanti sul territorio. Tutto questo comporta un profondo sconvolgimento delle relazioni sociali e della cultura dominante che un capitalismo in profonda crisi strutturale non sembra in grado di compiere.
La medicina del territorio e il Piano nazionale di ripresa e resilienza,
Rispetto al disastro della medicina del territorio, di cui abbiamo parlato più volte, il P.N.R.R. non promette nulla di buono. Per cominciare dall’aspetto quantitativo, la sanità pubblica rimane l’ultima voce del Piano, che prevede un finanziamento totale per la sanità di 20,23 miliardi, un misero 8% del totale, quantificabile in circa 250 miliardi.
Ciò è tanto più preoccupante se consideriamo che il Documento di Economia e Finanza (DEF) per il 2021, approvato il 22/4 dai due rami del Parlamento, conferma i tagli alla Sanità Pubblica per il triennio 2022-2024 per un totale di circa 7 miliardi, oltre ad aprire la strada a una legge per attuare l’autonomia regionale differenziata. Conseguentemente, il rapporto fra la spesa sanitaria e il PIL decresce e si attesta, alla fine dell’arco temporale considerato, ad un livello pari al 6,3%, quando nel 2021 è il 7,3% – livello che ha raggiunto dopo decenni di tagli di spesa e di strutture.
Inoltre, dei 20,23 miliardi previsti la maggior parte, cioè 11,23 miliardi saranno destinati all’ammodernamento del parco tecnologico e digitale ospedaliero con l’acquisto di strumentazioni e tecnologie all’avanguardia per gli ospedali e una loro digitalizzazione, per arrivare a sostituire tutto il parco delle grandi apparecchiature sanitarie con più di 5 anni, per aumentare i posti letto di terapia intensiva e ammodernare i Pronto Soccorso (4,05 miliardi). Inoltre è previsto l’adeguamento antisismico degli ospedali (1,64 miliardi) e il rafforzamento degli strumenti per la raccolta, l’elaborazione e l’analisi dei dati, cioè il Fascicolo Sanitario Elettronico e la telemedicina (1,67 miliardi). Una parte minore degli 11,23 miliardi, cioè 3,87 mld, sono destinati alla ricerca e alla formazione del personale.
Da tutto questo è confermata la tendenza ospedalocentrica della sanità, che già è stata all’origine di tanti problemi nel corso della pandemia, e questo perché la centralità dell’ospedale all’interno della struttura sanitaria è senz’altro funzionale alla concentrazione dei profitti capitalistici nella sanitàQuanto alla medicina del territorio, la misera cifra rimasta per gli investimenti è di 9 miliardi (in 6 anni), da cui bisogna detrarre 1 miliardo e mezzo destinato all’acquisto di vaccini e farmaci anti-Covid e ad assumere a tempo determinato il personale sanitario impegnato nel contrasto della pandemia, e altri 500 milioni per un non meglio specificato investimento chiamato “Salute, ambiente e clima”. Alla fine di tutto restano quindi, per cercare di rimettere in piedi la disastrata medicina del territorio 7 miliardi, che, nel Piano sono suddivisi in tre parti:
1) la prima è rappresentata dalle “Case di Comunità”, presidi socio-sanitari “destinati a diventare il punto di riferimento, accoglienza e orientamento ai servizi di assistenza primaria di natura sanitaria”. Al di là del linguaggio roboante si tratta in sostanza dei poliambulatori distrettuali o di quartiere il cui bilancio è stato, fino ad ora, fallimentare. Attendiamo al varco questo nuovo tentativo ma senza riporre in esso eccessiva fiducia. Tanto per cominciare, “come sottolinea l’ANCI, rispetto al vecchio piano il budget per le Case è stato dimezzato, scendendo a 2 miliardi di euro, con la conseguente contrazione anche del numero di presìdi che saranno realizzati (1.288 rispetto ai 2.500 originariamente previsti)”. Cominciamo bene…
2) i miliardi tagliati alle Case di Comunità sarebbero però parzialmente assorbiti dall’assistenza domiciliare che “vede quasi raddoppiare gli investimenti (4 miliardi)”. Non è chiaro, però, se questi soldi serviranno ad assumere il numeroso personale qualificato necessario per la costruzione di una valida rete di assistenza domiciliare per i malati cronici, i pazienti allettati o quelli colpiti da infezioni virali, o se saranno ancora distribuiti a pioggia ad enti privati e cooperative varie accreditate per l’assistenza domiciliare il cui scopo primario non è certo l’assistenza ai malati, ma far profitti sulla malattia. Staremo a vedere. Per adesso si parla anche di progetti di telemedicina proposti dalle Regioni, progetti che pur avendo alcuni risvolti positivi, possono condurre a una ulteriore spersonalizzazione dell’atto medico.
3) la terza parte è rappresentata, infine, dalla realizzazione di 381 presidi sanitari a degenza breve (Ospedali di comunità) “destinati a svolgere una funzione “intermedia” tra il domicilio e il ricovero ospedaliero al fine di sgravare l’ospedale da prestazioni di bassa complessità (investimento di 1 miliardo e realizzazione entro la metà del 2026)”. I piccoli presidi ospedalieri hanno un miglior rapporto con il territorio circostante, ne conoscono le criticità sanitarie, quindi hanno più possibilità di effettuare una medicina preventiva sul territorio. Il fatto è però che questi piccoli ospedali esistevano già, e la maggior parte di loro è stata chiusa, fra le proteste della popolazione locale. Si verificherà effettivamente questa inversione di tendenza? Ci sono molti motivi per dubitarne.
In conclusione gli investimenti previsti dal P.N.R.R. per la sanità pubblica, lungi dal prospettare una inversione della tendenza alla aziendalizzazione e alla privatizzazione che ha caratterizzato gli ultimi decenni di gestione della sanità, mirano ad accentuare queste tendenze in maniera ancora più pesante. Perciò è necessario ripartire dalle parole d’ordine che hanno caratterizzato le ultime mobilitazioni del movimento di lotta per il diritto alla salute: “LA SALUTE NON E’ UNA MERCE, LA SANITA’ NON E’ UNA AZIENDA”, per una una sanità che non sia più fonte di profitti per capitalisti pubblici e privati, ma metta al suo centro “la promozione della salute”, “la pienezza del benessere psicofisico e sociale” dei lavoratori e dell’intera popolazione.
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